<% Session.CodePage = 65001 %> Hasta Anketi - Efes Kulak Burun Boğaz Dal Merkezi

Hasta Anketi

<% if request("islem")="" then %>
Anketimize katılarak sizlere daha iyi hizmet vermemiz için bizi bilgilendirebilirsiniz!..
Kişisel Bilgiler
Ad *
Soyad *
E-mail *
Telefon *
Meslek *
Sosyal Güvence *
Genel Bilgiler
Efes Kulak Burun Boğaz'a ilk kez mi geliyorsunuz?
Efes Kulak Burun Boğaz'a hangi yolla ulaştınız?
Tavsiye
Doktor yönlendirmesi
Basın
İnternet
Diğer
Doktorunuzun Adı ve Soyadı
Efes Kulak Burun Boğaz'dan aldığınız hizmet türü
Muayene
Tetkik
Lazer Operasyonu
Katarakt
Glokom Tedavisi
Diğer
Randevu ve Genel Hizmetler
Telefonla randevu alırken herhangi bir sorunla karşılaştınız mı?
Cevabınız evet ise sorunu bizimle paylaşırmısınız?
Nasıl başvuru yaptınız?
Randevu ile
Randevusuz
Diğer  
Randevunuz zamanında gerçekleşti mi?
Evet
Biraz Bekledim
Randevu saatimden daha geç muayene oldum
Hayır
Hasta Kayıt (Desk Birimi) hizmetlerinden memnun kaldınız mı?
Evet
Kısmen
Hayır
Çalışan personel size karşı güleryüzlü ve saygılı mıydı?
Evet
Kısmen
Hayır
Temizlik ve hijyeninden memnun kaldınız mı?
Evet
Kısmen
Hayır
Tıbbi ve Cerrahi Hizmetler
Hastalığımla ilgili yeterli bilgi verildi.
Evet
Kısmen
Hayır
Doktorumun tedavimle ilgili tutum ve davranışlarından memnun kaldım.
Evet
Kısmen
Hayır
Hemşirelik hizmetlerinden memnun kaldım.
Evet
Kısmen
Hayır
Efes Kulak Burun Boğaz'ı çevrenize tavsiye eder misiniz?
Cevabınız hayır ise sorunu bizimle paylaşırmısınız?
Başka öneri ve görüşleriniz var ise bizimle paylaşır mısınız?
<% else %> <% MyBody = "" MyBody = MyBody & "Ad Soyad : " & request("ad") & " " & request("soyad") &"
" MyBody = MyBody & "Kimden : " & request("mail") & "
" MyBody = MyBody & "Telefon : " & request("tel") & "
" MyBody = MyBody & "Meslek : " & request("meslek") & "
" MyBody = MyBody & "Sosyal Güvence : " & request("guvence") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s01")&" : " & request("c01") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s02")&" : " & request("c02") & "
" MyBody = MyBody & "Doktor Adı : " & request("drad") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s03")&" : " & request("c03") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s04")&" : " & request("c04") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s05")&" : " & request("c05") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s06")&" : " & request("c06") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s07")&" : " & request("c07") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s08")&" : " & request("c08") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s09")&" : " & request("c09") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s10")&" : " & request("c10") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s11")&" : " & request("c11") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s12")&" : " & request("c12") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s13")&" : " & request("c13") & "
" MyBody = MyBody & ""&request("s14")&" : " & request("c14") & "
" MyBody = MyBody & "" strHost="mail.emu.com.tr" eposta="info@emu.com.tr" sifre="adam4053" alici="info@emu.com.tr" Set Mail = Server.CreateObject("Persits.MailSender") Mail.Host = strHost Mail.From = request("mail") Mail.CharSet = "UTF-8" Mail.ContentTransferEncoding = "Quoted-Printable" Mail.FromName = request("mail") Mail.AddAddress alici Mail.AddReplyTo request("mail") Mail.Subject = Mail.EncodeHeader( "Hasta Anketi", "utf-8") Mail.Body = MyBody Mail.Username = eposta Mail.Password = sifre Mail.IsHTML = True Mail.Send If Err <> 0 Then Response.Write "An error occurred: " & Err.Description End If %>
Bilgileriniz başarıyla gönderildi. En kısa zamanda sizinle iletişime geçilecektir.
<% end if %>